Предупреждение приступов головной боли и коррекции тревожных расстройств Прегабалином и Топираматом у пациентов с частыми приступами эпизодической мигрени

Амелин А.В., Бабаян Л.Э., Соколов А.Ю., Тарасова С.В.

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8

Представлены результаты клинического сравнительного исследования эффективного использования антиконвульсантов (прегабалина и топирамата) при профилактическом лечении мигрени.

Ключевые слова: мигрень; прегабалин; топирамат.

Контакты: Александр Витальевич Амелин; avamelin@mail.ru Для ссылки: Амелин АВ, Бабаян ЛЭ, Соколов АЮ, Тарасова СВ.

В настоящее время накоплен значительный опыт применения прегабалина для лечения некоторых хронических болевых синдромов и тревожных расстройств. Так, в контролируемых исследованиях была доказана эффективность этого препарата в терапии диабетической невропатии, постгерпетической невралгии, центральной невропатической боли и фибромиалгии [2]. Анксиолитические свойства прегабалина обеспечивают успешное его применение в терапии генерализованных тревожных состояний [6, 12]. Поскольку частые приступы мигрени сопровождаются тревожноде- прессивными симптомами разной степени выраженности, применение прегабалина в такой клинической ситуации представляется несомненно перспективным [1, 4]. Сегодня имеется лишь небольшое число исследований, свидетельствующих об эффективности и безопасности прегабалина в превентивном лечении мигрени [1, 3, 9, 10]. Целью данного исследования стала сравнительная оценка эффективности и безопасности антиконвульсантов прегабалина и топирамата в предупреждении приступов головной боли и сопутствующих тревожных расстройств у пациентов с частыми эпизодами мигрени.

Материал и методы. В исследование было включено 100 пациентов (81 женщина и 19 мужчин) от 18 до 50 лет с частыми приступами эпизодической мигрени (10–14 дней с головной болью в месяц), соответствующей критериям классификационного комитета IHS 3 бета-версия. Средний возраст участников – 40,4 года (от 18 до 55 лет). При подозрении на органический характер головной боли па- циентам выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, магнитно-резонансную ангиографию. Для оценки сопутствующих психоэмоциональных расстройств использовали Госпитальную шкалу тревоги и депрессии. Первичными конечными точками оценки эффективности лечения были выбраны индекс головной боли (ежемесячно регистрируемое число дней с головной болью × средняя интенсивность головной боли × продолжительность головной боли в часах / 28) и количество пациентов, у которых число дней в месяц с головной болью уменьшилось на 50% и более. Вторичными точками являлись количество принимаемых ежемесячно анальгетиков и триптанов, показатели шкал тревоги и депрессии. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS, для определения значимости полученных результатов использовали параметрические и непараметрические методики математического анализа. Методом случайного распределения пациенты были разделены на две сопоставимые группы. Лечение антиконвульсантами начиналось в минимальной дозе с последующим ее титрованием каждую неделю до индивидуально максимальной и хорошо переносимой. Суточная доза топирамата колебалась от 50 до 100 мг (n=52), прегабалина – от 150 до 300 мг (n=48). Использовали схему простого открытого сравнительного исследования в параллельных группах. Продолжительность курса лечения составила 12 нед. Контроль терапии осуществлялся во время личных посещений.

Переносимость прегабалина и топирамата, n (%) рапии исследуемыми препаратами, но ежемесячное число дней с голов- ной болью сокращалось на 50% и более только через 7–8 нед после начала лечения. По данным Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, клинически достоверное противотревожное действие развивалось на фоне применения прегабалина и топирамата через 5 и 10 нед терапии соответственно. Подавляющее большинство пациентов хорошо перенесли 3-месячное лечение антиконвульсантами. Предъявляемые жалобы не носили выраженного характера и не стали поводом для отмены препаратов. Большинство нежелательных реакций (НР) возникало в начале лечения и исчезало самостоятельно через 7–10 НР Астения Сонливость Тремор Атаксия Мышечная слабость Парестезии Увеличение массы тела Уменьшение массы тела Повышение печеночных трасаминаз Топирамат (n=52) 8 (15,4) 6 (11,5) 1 (1,9) 4 (7,6) 5 (9,6) 14 (26,9) – 9 (17,3%) – Прегабалин (n=48) 9 (18,8) 7 (14,6) 2 (4,2) 8 (16,7) 6 (12,5) 2 (4,2) 6 (12,5) – – фону каждые 2 нед, финальный визит назначали через 1 мес после окончания применения антиконвульсантов. За паци- ентами сохранялось право отказаться от приема препаратов в любое время, после согласования с исследователем. Купирование приступа головной боли осуществлялось с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (ибупрофен, диклофенак или др.) или одним из триптанов (суматриптан, золмитриптан, элетриптан).

Результаты и обсуждение. Исходно основные характеристики мигрени в сравниваемых группах достоверно не различались. Злоупотребление обезболивающими средствами выявлено у 63 пациентов (42 женщины, 21 мужчина), признаки легкой и средней степени тревоги – у 33, депрессии – у 7. Отмена абузусных анальгетика и/или триптана проведена амбулаторно. К концу лечения смогли полно- стью отказаться от их приема только 10 (16%) пациентов. У 34 (54%) больных частота использования анальгетиков и триптанов снизилась до 2 дней в неделю, у 49 (78%) суточная доза препаратов была уменьшена более чем вдвое, а у 56 (89%) комбинированные анальгетики, содержащие бар- битураты, кодеин и кофеин, удалось заменить пролонгированными НПВП или триптанами. Исследованные анти- конвульсанты с одинаковой степенью эффективности облегчали процесс отмены обезболивающего препарата, и нам не удалось выявить статистически достоверных преи- муществ какого-либо из этих препаратов. Прегабалин и топирамат характеризовались высокой эффективностью в предупреждении приступов мигрени. Уже через 4 нед терапии индекс головной боли достоверно уменьшился в обеих группах и продолжал снижаться в те- чение всего курса лечения. Заключительный визит показал, что этот показатель эффективности через 1 мес после прекращения приема препаратов оставался значимо более низким по сравнению с исходным в обеих группах, но межгрупповые различия выявили несущественное преимущество топирамата по сравнению с прегабалином. Сокра- щение ежемесячного количества дней с головной болью на 50% и более по сравнению с исходным периодом выявлено у 35 (67,3%) пациентов, принимавших топирамат, и у 30 (62,5%), принимавших прегабалин. При этом эффективность обоих антиконвульсантов была достоверно меньшей у больных с сопутствующими тревогой и абузусным фактором. Интенсивность головной боли и длительность приступа значимо уменьшались уже к концу 4-й недели те- дней или после временного уменьшения дозы противосу- дорожных средств. Характер НР и частота их возникновения представлены в таблице. Результаты нашего исследования подтверждают эффективность изученных препаратов в предупреждении приступов мигрени. Мы показали, что прегабалин, хорошо зарекомендовавший себя в качестве средства лечения невропатической боли, достоверно уменьшал ежемесячное количество дней с головой болью у пациентов с мигренью. Индекс головной боли как конечная точка оценки эффективности терапии одинаково уменьшался как при назначении топирамата, рекомендованного в качестве препарата первого выбора для профилактики частых приступов мигрени, так и прегабалина. Наши данные свидетельствуют о некотором преимуществе топирамата (67,3% больных) перед прегабалином (62,5% больных). Интенсивность и продолжительность приступа головной боли достоверно снижались через 1 мес после начала приема обоих препаратов. Однако 50% сокращение дней с головной болью происходило не ранее чем через 1,5 мес лечения. Профилактическое назначе- ние топирамата и прегабалина позволило вдвое сократить суточную дозу анальгетиков у половины больных с «лекарственной» головной болью. В 16% случаев мы добились полной отмены обезболивающих средств. Статистически значимое облегчение симптомов тревоги наступало на месяц быстрее при использовании прегабалина. Механизмы действия антиконвульсантов при мигрени остаются мало изученными. Эти препараты способны уменьшать периферическую и центральную сенситизацию, имеющую огромное значение для перехода головной боли в хроническую форму. Топирамат угнетает синтез возбуждаю- щей аминокислоты глутамата и проявляет свойства антаго- ниста NMDA-рецепторов. В опытах на кошках показано, что топирамат модулирует активность тригемино-васкуляр- ной системы и тем самым может препятствовать развитию не только приступа мигрени, но и других цефалгий [11]. Что же касается прегабалина, то целенаправленно в эксперименте на животных моделях цефалгий его фармакодинамика не изучалась. Кроме того, на сегодняшний день недостаточно клинических наблюдений, чтобы рекомендовать этот препарат для профилактики часто возника- ющих приступов мигрени [8].

Подтверждением эффективности антиконвульсантов при профилактическом лечении мигрени. Мы полагаем, что определенно новыми можно признать результаты, свидетельствующие о позитивном, сравнимом с топираматом, влиянии прегабалина на течение мигрени с частыми приступами. Дальнейшие полномасштабные клинические и экспериментальные исследования помогут более точно определить механизм действия прегабалина при данной форме головной боли и определить его место в терапии этого заболевания.