С.Н.Измалков1, Г.В.Куропаткин2, А.Н.Братийчук1, А.К.Усов2
1ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Чапаевская ул., д.89, Самара, Россия, 443099
2ГБУЗ СО «Самарская областная клиническая больница им.В.Д.Середавина», Ташкентская ул., д.159, Самара, Россия, 443095
Актуальность. В современных условиях первичное цементное эндопротезирование - широко распространенный и высоко эффективный способ хирургического лечения большинства больных с выраженными и, нередко, терминальными стадиями многих заболеваний тазобедренного сустава (Г.П.Котельников и соавт., 2012, 2014; Н.В.Загородний, 2012).
Эту операцию все чаще выполняют у молодых пациентов. Поэтому к ней предъявляют повышенные требования в плане увеличения продолжительности неосложненной эксплуатации эндопротеза. С другой стороны, у лиц пожилого возраста повторное вмешательство в виде ревизионного эндопротезирования на протяжении всей оставшейся жизни выглядит маловероятным и малоперспективным, что также требует повышенной надежности первично устанавливаемого на цемент имплантата (Р.М.Тихилов и соавт., 2014).
Среди компонентов эндопротезов тазобедренного сустава в плане долговечности более проблематичным является вертлужный компонент. Его асептическое расшатывание возникает значительно чаще, чем бедренного. Соотношение неэффективности обоих компонентов по причине асептического расшатывания нередко достигает величины 1,2:1 – 1,5:1 (Р.М.Тихилов и соавт., 2014; Н.В.Загородний, 2012; L.I.Havelin et al., 2010).
Качество цементной мантии, ее интеграция в подлежащую кость, прочность костной ткани в ацетабулярной области – вот «ключевые» условия надежной и длительной работы цементной чашки (Г.В.Куропаткин, И.Ф.Ахтямов, 2014). В связи с этим видится очевидной необходимость поиска новых способов, улучшающих цементную устойчивость ацетабулярного компонента и, тем самым, увеличивающих «продолжительность жизни» имплантата в целом.
Цель исследования – сравнение отдаленных результатов различных способов цементной фиксации ацетабулярного компонента, применяемых в ходе эндоротезирования тазобедренного сустава в современных условиях.
Материалы и методы. Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения за 753 пациентами, находившимися на обследовании и лечении в Самарском областном центре эндопротезирования и реконструкции крупных суставов ГБУЗ СОКБ им. В.Д.Середавина с 1996 г. по 2014 г. В связи с имеющимися у них заболеваниями тазобедренного сустава всем выполнили операции первичного цементного эндопротезирования. У 681 чел замену естественного сустава на искусственный произвели с одной стороны, а у 72 – с двух сторон. В итоге, общее число операций равнялось 825 вмешательствам, которые и анализируем ниже. Всем больным установили эндопротезы с парой трения «металл-полиэтилен». Химической основой примененного костного цемента являлся полиметилметакрылат.
Предварительно у всех пациентов получали добровольное информированное согласие на проводимое исследование. Все больные методом «запечатанных конвертов» были рандомизированы на три группы. Первую составили пациенты, которым выполнили одноментную прессуризацию – 246 операций, вторую – больные, подвергнутые двухмоментной прессуризации – 416 операций, и третью – лица, которым произвели двухмоментную прессуризацию с наложением в крыше вертлужной впадины двух анкерных отверстий – 163 операции.
Все пациенты были старше 50 лет. Число женщин составило 58,2%, число мужчин – 41,8%. Распределение больных по среднему возрасту и полу среди клинических групп было приблизительно одинаковым, без статистически достоверных различий.
С целью совершенствования техники цементирования у пациентов третьей группы, начиная с 2011 г., применяли специально разработанные два устройства, дополняющие стандартные. Ими явились: «Инструмент для выполнения отверстий в крыше вертлужной впадины при тотальном цементном эндопротезированиии тазобедренного сустава» (Патент РФ на полезную модель № 129375, приоритет от 13.11.2012 г.) и «Универсальный инструмент для установки вертлужного компонента цементной фиксации при эндопротезированиии тазобедренного сустава» (Патент РФ на полезную модель № 132335, приоритет от 25.04.2013 г.).
Техника установки бедренного компонента у пациентов всех трех групп была однотипной и базировалась на принципах третьего поколения способов цементной фиксации – modern cementing technique (Н.В.Загородний, 2012; H.Malchau,1996; G.Russotti, 1998; S.J. Breusch et al., 2001).
Критерием включения в исследование явился факт только одной цементной фиксации ацетабулярного компонента. Такой подход реализовали при нормальной плотности костной ткани и прочной субхондральной костной пластинке – в ходе всех 825 операций. Критерием исключения стал факт совместного применения костного цемента и 2-4 спонгиозных полнорезьбовых винтов, вводимых в надацетабулярную область, что производили у пациентов с визуально определяемыми в ходе операции признаками остеопороза.
Критериями эффективности примененного способа цементной фиксации считали отсутствие по данным полипозиционной рентгенографии зон костной резорбции в области ацетабулярного компонента (по J.DeLee-J.Charnly, 1976) и отсутствие неудовлетворительных (менее 70 баллов) клинико-функциональных результатов по шкале HHS (W.H.Harris,1969) в сроки через один год, пять, 10 и 15 лет после первичного эндопротезирования.
Конечной точкой исследования стал факт выполнения операции ревизионного эндопротезирования из-за возникшей асептической нестабильности ацетабулярного компонента, что констатировали в сроки через пять, 10 и 15 лет после первичной операции.
Результаты и обсуждение. Частота рентгенологически выявляемых зон костной резорбции в области ацетабулярного компонента через один год после операции в группах обследованных больных достоверно не отличалась.
Однако через пять лет эти различия стали очевидными. Особо важным для нас явилось то, что отмеченные признаки достоверно с наименьшей частотой регистрировались в третьей группе. Так, среди больных первой группы рентгенологические признаки остеолиза были обнаружены в 9,3%, второй – в 7,9% и третьей группы – в 3,6% клинических наблюдений (P1-3 <0,05; P2-3 <0,05).
Аналогичная тенденция сохранялась и в период через 10 и 15 лет после первичной операции. Так, спустя 10 лет частота этих признаков составила соответственно 7,7%, 7,2% и 6,1% (P1-3 <0,05; P2-3 <0,05), а через 15 лет – соответственно 8,1%, 6,0% и 6,1% (P1-3 <0,05; P2-3 <0,05).
В итоге, при обобщенном подсчете частоты рентенологического выявления признаков остеолиза за 15 лет картина выглядит так: в первой группе они идентифицированы в 31,7%, во второй – 27,1% и в третьей – 19,0% клинических наблюдений (P1-3 <0,01; P2-3 <0,01).
Таким образом, можно констатировать, что двухмоментная прессуризация с предварительным формированием двух слепых отверстий в крыше вертлужной впадины является наиболее целесообразным способом применения костного цемента, минимально допускающим развитие рентгенологически идентифицируемого остеолиза костной ткани.
Эти данные сопрягались с частотой неудовлетворительных клинико-функциональных результатов по шкале HHS. В каждом из соответствующих временных периодов величина неудовлетворительных величин этого показателя была наименьшей в третьей группе больных. Так, через один год и через пять лет после первичной операции неудовлетворительные результаты отсутствовали. Через 10 лет их число составило 1,3%, а через 15 лет – 2,4%, что достоверно отличалось от аналогичных показателей в первой и второй группах.
Это свидетельствует о том, что больные, подвергнутые двухмоментной прессуризации с двумя анкерными отверстиями и через год, пять, 10 и через 15 лет после первичной операции чувствовали себя лучше, а показатели их двигательной активности были более высокими по сравнению с больными первой и второй групп.
Чрезвычайно важными для нас стали результаты изучения ключевого показателя, который мы именовали «конечной точкой исследования». Речь идет о частоте операций ревизионного эндопротезирования с заменой ацетабулярного компонента. И здесь, как и при анализе двух предыдущих показателей, тенденции оказались аналогичными.
Через один год после первичной операции вторичное вмешательство из всех наших больных не понадобилось никому. Однако в течение первых пяти лет такая необходимость появилась. Так, среди пациентов первой группы эти операции были выполнены в 4,8%, а во второй – в 1,9% клинических наблюдений. Среди больных третьей группы такого рода операции не потребовались.
Через 10 лет ревизионное эндопротезирование было произведено в 6,1% наблюдений первой группы, в 4,8% - второй и в 1,3% - третьей группы (P1-3 <0,05; P2-3 <0,05). А через 15 лет этот показатель составил соответственно 4,1%, 2,4% и 2,4% (P1-3 <0,05; P2-3 >0,05).
В итоге, за все 15 лет наблюдения ревизионные вмешательства среди больных первой группы были выполнены в 15,0%, второй – в 9,1% и третьей группы – в 3,7% клинических наблюдений (P1-3 <0,01; P2-3 <0,05). Иными словами частота операций ревизионного эндопротезирования была наименьшей в группе больных с двухмоментной прессуризацией и двумя анкерными отверстиями. Это свидетельствует о несомненных преимуществах этого способа первичного применения костного цемента, обеспечивающего среди прочих равных условий в максимальной степени стабильность комплекса «ацатабулярная область – вертлужный компонент» в целом, и не допускающего, в частности, клинически определяемого асептического расшатывания вертлужного компонента имплантата.
Заключение. Таким образом, в ходе проведенного исследования выявлена прямо пропорциональная зависимость между способом цементной фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава и частотой развивающейся в последующем его асептической нестабильности.
Наиболее благоприятные результаты были получены у больных третей группы через 10 лет после первичной операции. Это были пациенты, подвергнутые двухмоментной прессуризации с наложением двух слепых отверстий. Частота ревизионного эндопротезирования с заменой старого ацетабулярного компонента на новый у них была наименьшей, а частота положительных функциональных результатов – наибольшая. Поэтому можно констатировать, что рассмотренный способ цементной фиксации ацетабулярной чашки – один из самых оптимальных на нынешнем этапе развития эндопротезирования тазобедренного сустава.