Лечебно-диагностический центр ПЕРВАЯ НЕВРОЛОГИЯ

Cпециализированная клиника лечения головной боли, мигрени, боли в шее и спине, эксперты по головокружению
Обращайтесь 7 дней в неделю
Записывайтесь с 8:00 до 21:00, в выходные с 8:00 до 18:00

Отделения и центры

Методы лечения

Методы диагностики

Заболевания и симптомы

Отдаленные результаты цементной фиксации вертлужного компонента при эндопротезировании тазобедренного сустава

С.Н.Измалков1, Г.В.Куропаткин2, А.Н.Братийчук1, А.К.Усов2
1ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Чапаевская ул., д.89, Самара, Россия, 443099
2ГБУЗ СО «Самарская областная клиническая больница им.В.Д.Середавина», Ташкентская ул., д.159, Самара, Россия, 443095

Актуальность. В современных условиях первичное цементное эндопротезирование - широко распространенный и высоко эффективный способ хирургического лечения большинства больных с выраженными и, нередко, терминальными стадиями многих заболеваний тазобедренного сустава (Г.П.Котельников и соавт., 2012, 2014; Н.В.Загородний, 2012).

Эту операцию все чаще выполняют у молодых пациентов. Поэтому к ней предъявляют повышенные требования в плане увеличения продолжительности неосложненной эксплуатации эндопротеза. С другой стороны, у лиц пожилого возраста повторное вмешательство в виде ревизионного эндопротезирования на протяжении всей оставшейся жизни выглядит маловероятным и малоперспективным, что также требует повышенной надежности первично устанавливаемого на цемент имплантата (Р.М.Тихилов и соавт., 2014).

Среди компонентов эндопротезов тазобедренного сустава в плане долговечности более проблематичным является вертлужный компонент. Его асептическое расшатывание возникает значительно чаще, чем бедренного. Соотношение неэффективности обоих компонентов по причине асептического расшатывания нередко достигает величины 1,2:1 – 1,5:1 (Р.М.Тихилов и соавт., 2014; Н.В.Загородний, 2012; L.I.Havelin et al., 2010).

Качество цементной мантии, ее интеграция в подлежащую кость, прочность костной ткани в ацетабулярной области – вот «ключевые» условия надежной и длительной работы цементной чашки (Г.В.Куропаткин, И.Ф.Ахтямов, 2014). В связи с этим видится очевидной необходимость поиска новых способов, улучшающих цементную устойчивость ацетабулярного компонента и, тем самым, увеличивающих «продолжительность жизни» имплантата в целом.

Цель исследования – сравнение отдаленных результатов различных способов цементной фиксации ацетабулярного компонента, применяемых в ходе эндоротезирования тазобедренного сустава в современных условиях.

Материалы и методы. Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения за 753 пациентами, находившимися на обследовании и лечении в Самарском областном центре эндопротезирования и реконструкции крупных суставов ГБУЗ СОКБ им. В.Д.Середавина с 1996 г. по 2014 г. В связи с имеющимися у них заболеваниями тазобедренного сустава всем выполнили операции первичного цементного эндопротезирования. У 681 чел замену естественного сустава на искусственный произвели с одной стороны, а у 72 – с двух сторон. В итоге, общее число операций равнялось 825 вмешательствам, которые и анализируем ниже. Всем больным установили эндопротезы с парой трения «металл-полиэтилен». Химической основой примененного костного цемента являлся полиметилметакрылат.

Предварительно у всех пациентов получали добровольное информированное согласие на проводимое исследование. Все больные методом «запечатанных конвертов» были рандомизированы на три группы. Первую составили пациенты, которым выполнили одноментную прессуризацию – 246 операций, вторую – больные, подвергнутые двухмоментной прессуризации – 416 операций, и третью – лица, которым произвели двухмоментную прессуризацию с наложением в крыше вертлужной впадины двух анкерных отверстий – 163 операции.

Все пациенты были старше 50 лет. Число женщин составило 58,2%, число мужчин – 41,8%. Распределение больных по среднему возрасту и полу среди клинических групп было приблизительно одинаковым, без статистически достоверных различий.

С целью совершенствования техники цементирования у пациентов третьей группы, начиная с 2011 г., применяли специально разработанные два устройства, дополняющие стандартные. Ими явились: «Инструмент для выполнения отверстий в крыше вертлужной впадины при тотальном цементном эндопротезированиии тазобедренного сустава» (Патент РФ на полезную модель № 129375, приоритет от 13.11.2012 г.) и «Универсальный инструмент для установки вертлужного компонента цементной фиксации при эндопротезированиии тазобедренного сустава» (Патент РФ на полезную модель № 132335, приоритет от 25.04.2013 г.).

Техника установки бедренного компонента у пациентов всех трех групп была однотипной и базировалась на принципах третьего поколения способов цементной фиксации – modern cementing technique (Н.В.Загородний, 2012; H.Malchau,1996; G.Russotti, 1998; S.J. Breusch et al., 2001).

Критерием включения в исследование явился факт только одной цементной фиксации ацетабулярного компонента. Такой подход реализовали при нормальной плотности костной ткани и прочной субхондральной костной пластинке – в ходе всех 825 операций. Критерием исключения стал факт совместного применения костного цемента и 2-4 спонгиозных полнорезьбовых винтов, вводимых в надацетабулярную область, что производили у пациентов с визуально определяемыми в ходе операции признаками остеопороза.

Критериями эффективности примененного способа цементной фиксации считали отсутствие по данным полипозиционной рентгенографии зон костной резорбции в области ацетабулярного компонента (по J.DeLee-J.Charnly, 1976) и отсутствие неудовлетворительных (менее 70 баллов) клинико-функциональных результатов по шкале HHS (W.H.Harris,1969) в сроки через один год, пять, 10 и 15 лет после первичного эндопротезирования.

Конечной точкой исследования стал факт выполнения операции ревизионного эндопротезирования из-за возникшей асептической нестабильности ацетабулярного компонента, что констатировали в сроки через пять, 10 и 15 лет после первичной операции.

Результаты и обсуждение. Частота рентгенологически выявляемых зон костной резорбции в области ацетабулярного компонента через один год после операции в группах обследованных больных достоверно не отличалась.

Однако через пять лет эти различия стали очевидными. Особо важным для нас явилось то, что отмеченные признаки достоверно с наименьшей частотой регистрировались в третьей группе. Так, среди больных первой группы рентгенологические признаки остеолиза были обнаружены в 9,3%, второй – в 7,9% и третьей группы – в 3,6% клинических наблюдений (P1-3 <0,05; P2-3 <0,05).

Аналогичная тенденция сохранялась и в период через 10 и 15 лет после первичной операции. Так, спустя 10 лет частота этих признаков составила соответственно 7,7%, 7,2% и 6,1% (P1-3 <0,05; P2-3 <0,05), а через 15 лет – соответственно 8,1%, 6,0% и 6,1% (P1-3 <0,05; P2-3 <0,05).

В итоге, при обобщенном подсчете частоты рентенологического выявления признаков остеолиза за 15 лет картина выглядит так: в первой группе они идентифицированы в 31,7%, во второй – 27,1% и в третьей – 19,0% клинических наблюдений (P1-3 <0,01; P2-3 <0,01).

Таким образом, можно констатировать, что двухмоментная прессуризация с предварительным формированием двух слепых отверстий в крыше вертлужной впадины является наиболее целесообразным способом применения костного цемента, минимально допускающим развитие рентгенологически идентифицируемого остеолиза костной ткани.

Эти данные сопрягались с частотой неудовлетворительных клинико-функциональных результатов по шкале HHS. В каждом из соответствующих временных периодов величина неудовлетворительных величин этого показателя была наименьшей в третьей группе больных. Так, через один год и через пять лет после первичной операции неудовлетворительные результаты отсутствовали. Через 10 лет их число составило 1,3%, а через 15 лет – 2,4%, что достоверно отличалось от аналогичных показателей в первой и второй группах.

Это свидетельствует о том, что больные, подвергнутые двухмоментной прессуризации с двумя анкерными отверстиями и через год, пять, 10 и через 15 лет после первичной операции чувствовали себя лучше, а показатели их двигательной активности были более высокими по сравнению с больными первой и второй групп.

Чрезвычайно важными для нас стали результаты изучения ключевого показателя, который мы именовали «конечной точкой исследования». Речь идет о частоте операций ревизионного эндопротезирования с заменой ацетабулярного компонента. И здесь, как и при анализе двух предыдущих показателей, тенденции оказались аналогичными.

Через один год после первичной операции вторичное вмешательство из всех наших больных не понадобилось никому. Однако в течение первых пяти лет такая необходимость появилась. Так, среди пациентов первой группы эти операции были выполнены в 4,8%, а во второй – в 1,9% клинических наблюдений. Среди больных третьей группы такого рода операции не потребовались.

Через 10 лет ревизионное эндопротезирование было произведено в 6,1% наблюдений первой группы, в 4,8% - второй и в 1,3% - третьей группы (P1-3 <0,05; P2-3 <0,05). А через 15 лет этот показатель составил соответственно 4,1%, 2,4% и 2,4% (P1-3 <0,05; P2-3 >0,05).

В итоге, за все 15 лет наблюдения ревизионные вмешательства среди больных первой группы были выполнены в 15,0%, второй – в 9,1% и третьей группы – в 3,7% клинических наблюдений (P1-3 <0,01; P2-3 <0,05). Иными словами частота операций ревизионного эндопротезирования была наименьшей в группе больных с двухмоментной прессуризацией и двумя анкерными отверстиями. Это свидетельствует о несомненных преимуществах этого способа первичного применения костного цемента, обеспечивающего среди прочих равных условий в максимальной степени стабильность комплекса «ацатабулярная область – вертлужный компонент» в целом, и не допускающего, в частности, клинически определяемого асептического расшатывания вертлужного компонента имплантата.

Заключение. Таким образом, в ходе проведенного исследования выявлена прямо пропорциональная зависимость между способом цементной фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава и частотой развивающейся в последующем его асептической нестабильности.

Наиболее благоприятные результаты были получены у больных третей группы через 10 лет после первичной операции. Это были пациенты, подвергнутые двухмоментной прессуризации с наложением двух слепых отверстий. Частота ревизионного эндопротезирования с заменой старого ацетабулярного компонента на новый у них была наименьшей, а частота положительных функциональных результатов – наибольшая. Поэтому можно констатировать, что рассмотренный способ цементной фиксации ацетабулярной чашки – один из самых оптимальных на нынешнем этапе развития эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задать вопрос

Заказать
звонок
Задать
вопрос