Ранняя диагностика сердечно-сосудистых нарушений у больных с дистрофической миотонией

Черникова В.В.

Самарский государственный медицинский университет 

Кафедра неврологии и нейрохирургии                                                                     

Научные руководители: профессор И.Е. Повереннова,

профессор М.А. Качковский  

Аннотация. По данным регистра медико-генетической консультации Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина зарегистрированы 89 пациентов с миотонической дистрофией. Была отобрана и обследована группа больных из 24 человек в возрасте от 15 до 25 лет с целью раннего выявления изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. В 75% наблюдений зарегистрированы изменения на ЭКГ в виде нарушений проводимости. У 33,3% пациентов обнаружены изменения на ЭхоКГ. Данные изменения можно расценить как субкомпенсированная стадия кардиомиопатии.

Ключевые слова: дистрофическая миотония, кардиомиопатия, нарушения проводимости cердца.

Введение. Частота наследственных нервно-мышечных заболеваний вариабельна и составляет 1,3-12,9 на 100000 населения. Частота больных с миотонической дистрофией составляет 7,1 на 100000 населения. Тип  наследования этого заболевания – аутосомно-доминантный, ген картирован на хромосоме 19q13.2.1 Продуктом гена миотонической дистрофии является миотонинпротеинкиназа. Этот белок локализуется не только в скелетной и гладкой мышечной ткани, но и в миокарде, и в центральной нервной системе. Фенотипический полиморфизм и генетическая гетерогенность наследственных нервно-мышечных болезней вызывают затруднения в ранней диагностике кардиологических нарушений. Поражение сердечно-сосудистой системы чаще встречается при Х-сцепленных миодистрофиях (Дюшена-Беккера) и при дистрофической миотонии2.

Клиническая картина миотонической дистрофии складывается из миотонических, миопатических синдромов и внемышечных расстройств, прежде всего, поражения сердечно-сосудистой системы, а также нейроэндокринных, висцеральных, костно-суставных и глазных расстройств. Каждый третий пациент с дистрофической миотонией имеет нарушения сна (диссомнию): ночное апноэ («проклятие Ондина») и/или гиперсомнию.3

По данным J.C. Morgenlander et al. (1993), более чем у половины больных с миотонической дистрофией выявляются нарушения сердечной деятельности. Тяжесть поражения сердечной мышцы, как правило, коррелирует с выраженностью неврологической симптоматики у больных.

__________________________________________

1 Наследственные болезни нервной системы / под ред. Ю.Е. Вельтищева., П.А. Темина. – М.: Медицина. 1998. – 495 с.

2 Болезни нервной системы / под ред. Н.Н. Яхно., Д.Р. Штульмана. - 3-е изд. - М.: Медицина, 2003. – 743 с.; Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. Н.П. Бочкова, Е.К. Гинтера., В.П. Пузырева. – М.: Гэотар-Медиа, 2012. – 522-525 с.

3 Ono S., Takahashi K., Jinnai K. et al. Loss of serotonin-containing neurons in the raphe of patientswith myotonic dystrophy: a quantitative immunohistochemical study and relation to hypersomnia // Neurology. -1998. -Vol. 50. -P. 535-538.

Основными симптомами являются аритмии, атриовентрикулярные блокады, застойная сердечная недостаточность, синкопальные состояния, внезапная смерть. L. De Ambroggi et al. (1995) при электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании у 78% больных выявляли нарушения атриовентрикулярной и/или внутрижелудочковой проводимости, в 28% - «поздние» желудочковые потенциалы.

Нарушения при эхокардиографии (ЭхоКГ) определяются у 57% больных, в основном это гипертрофия левого желудочка, пролапс митрального клапана и аномалии подвижности сердечной стенки. Тяжесть поражения сердечной мышцы коррелирует с выраженностью неврологической симптоматики у больных.

Необходимо, также помнить еще об очень важной особенности пациентов с дистрофической миотонией – о риске развития злокачественной гипертермии, потенциально летального осложнения общей анестезии (ингаляционных анестетиков, деполяризующих мышечных релаксантов). Анестезиолог должен быть проинформирован о наличии (или о предполагаемом наличии) нервно-мышечного заболевания у пациента, чтобы быть готовым к серьезным осложнениям. Даже без угрозы злокачественной гипертермии анестетики и миорелаксанты могут стать причиной серьезных проблем у пациента, страдающего дистрофической миотонией, например, развития дыхательной недостаточности вследствие нарастания слабости дыхательной мускулатуры, а также нарушений сердечного ритма, нарушений сердечной проводимости при поражении сердечной мышцы.

Цель исследования. Улучшить раннюю диагностику кардиомиопатий у больных с наследственной дистрофической миотонией.

Материал и методы исследования. В медико-генетической консультации Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина ведется регистр по наследственным нервно-мышечным заболеваниям. К настоящему моменту в регистре 432 человека с первично-мышечными заболеваниями, среди них 89 пациентов с дистрофической миотонией.

Всем пациентам с дистрофической миотонией проведено комплексное обследование с целью подтверждения диагноза, определения стадии заболевания и назначения лечения. Этот комплекс включает неврологическое исследование, проведение игольчатой электромиографии (ЭМГ), исследование крови на креатинфосфакиназу (КФК), ЛДГ, по возможности молекулярно-генетическое исследование.

Нами была отобрана и исследована группа из 24 пациентов с дистрофической миотонией в возрасте от 15 до 20 лет с целью раннего выявления изменений со стороны сердца и назначения соответствующей терапии, которым проводилась ЭКГ и ЭхоКГ. 

Результаты и их обсуждение. Возраст первых проявлений дистрофической миотонии составил в среднем 11-14 лет. Типичным признаком миотонии на ранних стадиях является невозможность быстро отпустить руку (разогнуть пальцы) во время рукопожатия (миотоническая реакция), далее развиваются миопатические симптомы в виде слабости мышц лица и дистальных отделов конечностей. Вследствие атрофии мышц лицо «вытянутое», шея тонкая, веки и уголки рта опущены, нижняя часть лица провисает, что делает его как бы печальным. Из-за атрофии мышц глотки и пищевода наблюдается дисфагия. Сухожильные рефлексы сначала снижаются, а затем исчезают вовсе.1  Больные жалуются на скованность и затруднение движений, особенно при переохлаждении.

______________________________________

1Болезни нервной системы / под ред. Н.Н. Яхно., Д.Р. . - 3-е изд. - М.: Медицина, 2003. – 743 с.

У 80% имеются эндокринопатии в виде лобной алопеции, нарушения менструального цикла и гирсутизма у девочек.

Следующей важной проблемой у больных с дистрофической миотонией становится поражение мышцы сердца. Начальные проявления кардиальной патологии возникают уже в раннем периоде заболевания и прогрессируют с годами. Наиболее частыми нарушениями со стороны сердца являются тахикардия, нарушение проводимости в виде атриовентрикулярных блокад, блокад ножек и ветвей пучка Гиса, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка. 

Всем пациентам проведена игольчатая ЭМГ с мышц конечностей, у всех отмечена миотоническая реакция. По данным биохимического анализа крови на КФК, активность фермента соответствует норме или несколько повышена, не более 300-400 Е/л.

Всем нашим пациентам были проведены ЭКГ и ЭхоКГ, поскольку эти исследования позволяют выявить латентную и субклиническую стадии кардиомиопатии. В развёрнутой стадии у больных с дистрофической миотонией в основном встречаются 2 вида кардиомиопатий: дилятационная и гипертрофическая. Термин «латентная кардиомиопатия» введен в клиническую практику G. Nigro et al. (1993) специально для больных с дистрофинопатиями. Термин «субклиническая кардиомиопатия» введен S.E. Steare et al. (1992) также специально для пациентов с дистрофинопатиями. На ЭКГ у исследованных больных с дистрофической миотонией выявлены: 

1. Глубокий зубец Q в отведениях 2, 3, aVF, V6.

2. Удлинение интервала QТ.

3. Нарушение процесса реполяризации миокада левого желудочка - снижение амплитуды зубцов Т3, aVF.

4. Незначительная синусовая аритмия.

5. Увеличение интервала Р-Q.

6. Блокада ножки п. Гиса.

По данным ЭКГ у 18 наших пациентов (75,0%) на начальной стадии заболевания зарегистрированы нарушения проводимости в виде атриовентрикулярной блокады I степени и блокады ножки пучка Гиса, а также у 3 пациентов (12,5%) сочетание нарушения проводимости с пролапсом митрального клапана по данным ЭхоКГ, у 3 (12,5%) –  с изменениями трикуспидального клапана, у 2 (8,3%) выявлена гипертрофия левого желудочка. Все эти изменения могут быть расценены как субклиническая или субкомпенсированная стадия кардиомиопатии у больных с дистрофической миотонией.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование  показывает, что скрининговое кардиологическое обследование у многих  больных  с  дистрофической миотонией выявляет сердечно-сосудистые нарушения, представленные, в основном, в виде изменений проводимости, а именно, атриовентрикулярных блокад, блокад ножек и ветвей пучка Гиса, которые требуют медикаментозной коррекции.  

Комплексное кардиологическое обследование у больных с миотонией, таким образом, позволяет уже на ранних стадиях болезни выявить поражение сердечно-сосудистой системы, определить стадию кардиомиопатического процесса, подобрать соответствующую этой стадии терапию. Ранняя диагностика и лечение кардиологических нарушений продлевают жизнь и улучшают качество жизни больных с дистрофической миотонией.