Тактика дифференцированного хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием и вальгусным отклонением первого пальца

Измалков¹ С.Н., Братийчук¹ А.Н., Усов² А.К., Литвинов² С.А., Галеев2 Ф.Ш.

¹ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара, Российская Федерация

²ГБУЗ СО «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», г. Самара, Российская Федерация

Аннотация. С позиций персонифицированного подхода изучили результаты хирургического лечения 297 больных с поперечным плоскостопием и вальгусным отклонением первого пальца. У 51 человека деформация была односторонней, у 246 – двухсторонней. Оперативные вмешательства выполнили на 543 стопах. В 79,9% клинических наблюдений выраженность деформации соответствовала второй и третьей степени. В 87,7% хирургическое вмешательство было многокомпонентным - включало одновременное выполнение на одной стопе операций нескольких видов. До операции отличных показателей шкалы AOFAS не было. В большинстве клинических наблюдений эти показатели являлись удовлетворительными. Через шесть месяцев число отличных показателей составило 73,2%, хороших - 24,8%. Их констатировали при каждой степени деформации. Удовлетворительные показатели регистрировали только при второй и третьей степени. Через один год число отличных и хороших показателей уменьшилось до 71,5% и 20,0%. При этом возросло число удовлетворительных и плохих показателей, но только при второй и третьей степенях деформации, что связано с развитием рецидивов. Своевременная диагностика и хирургическая коррекция гипермобильности первого плюснеклиновидного сустава, как одной из причин рецидивов, позволила уменьшить их число с 9,5% до 2,9%.

Ключевые слова: плоскостопие, вальгусное отклонение первого пальца, результаты хирургического лечения.

Введение. Поперечно-распластанная деформация переднего отдела стопы с вальгусным отклонением первого пальца кнаружи – одно из наиболее распространенных ортопедических заболеваний опорно-двигательной системы. Среди лиц женского пола его регистрируют в 75–82% клинических наблюдений [1]. К первоначально беспокоящим косметическому дефекту и сложностям в подборе обуви вскоре присоединяется боль в стопах при ходьбе, нарушения походки, что в совокупности существенно снижает качество жизни [2].

Этиология и патогенез данного заболевания являются многофакторными, сложными и до конца не изученными. Ключевым звеном патогенеза, имеющим практическое значение, считают многоплоскостную деформацию первой плюсневой кости, преимущественно ее варусную девиацию, возникающими из-за уменьшения прочности связок первого луча [3; 2, с.81].

Поэтому, большинство современных способов хирургического лечения направлено на выполнение различных остеотомий первой плюсневой кости (проксимальной, диафизарной, дистальной) и разнопланового хирургического вмешательства в области первого плюснефалангового сустава. Вместе с этим, многофакторность патогенеза требует одновременного хирургического воздействия и на другие структурные элементы стопы – фаланги пальцев, плюсневые кости, плюснеклиновидные суставы, структурно изменяющиеся в ходе прогрессирования деформации [4].

В патогенезе рецидивов деформации первого луча стопы одним из ведущих звеньев считают не диагностированную до первичной операции гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава. Ее коррекция направлена на формирование артродеза в данном суставе, что в значительной степени способствует предотвращению рецидивов [5, 6]. Наряду с этим, большинство ортопедов сходятся на том, что основной причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения является узконаправленный подход к решению вопроса, а именно - выполнение однокомпонентных хирургических вмешательств, не устраняющих всю гамму анатомических и функциональных изменений, резвившихся у конкретного пациента [1, с.83; 2, с.128; 7].

Цель исследования – изучить результаты персонифицированного подхода к лечению больных с поперечным плоскостопием и вальгусным отклонением первого пальца, основанном на выполнении многокомпонентных хирургических вмешательств. Материалы и методики. Основу настоящего исследования составили клинические данные о хирургическом лечении 297 больных с поперечно-распластанной деформацией переднего отдела стоп, сопровождающейся вальгусным отклонением первого пальца. Из них у 51 больного паталогические изменения локализовались на одной стопе, а у 246 больных – на двух стопах. В итоге оперативные вмешательства выполнили на 543 стопах. Одну прооперированную стопу считали одним клиническим наблюдением. Соответственно этому ниже приводим анализ результатов 543 таких клинических наблюдений.

Обследование и лечение всех больных проводили в ортопедическом отделении №1 ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина впериод с 2012г. по 2017г. Критерий включения в исследование: больные, которым в связи с вальгусным отклонением первого пальца кнаружи были выполнены первичные корригирующие операции на стопах. Критерии исключения: больные с выраженным артрозом первого плюснефалангового сустава, системным остеопорозом, пациенты, подвергнутые повторным операциям в связи с рецидивами деформации.

Среди пролеченных больных женщин было 281 (94,6%) человек, мужчин - 16 (5,4%) человек. Средний возраст женщин составил 55,3±4,2 года, а мужчин - 61,3±2,2 года. Все клинические наблюдения условно разделили на пять возрастных категорий: до 40 лет, 41-50, 51-60, 61-70 и свыше 70 лет. Выраженность деформации первого луча стопы определяли в соответствии с рекомендациями А.А. Карданова (2012) с разделением на первую, вторую и третью степени [1, с.82]. В 11 (2,0%) клинических наблюдениях до операции диагностировали гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава. В 45 (8,3%) случаях заболевание сопровождалась молоткообразной деформацией пальцев, а в 285 (52,5%) – метатарзалгией.

Пациентов обследовали до операции, через шесть месяцев и через один год после нее. Помимо стандартного клинического обследования выполняли рентгенологическое исследование с расчетом межплюсневого угла (М1М2), угла вальгусного отклонения первого пальца (М1Р1) и угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA). Гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава диагностировали постановкой соответствующего клинического теста [5, с.111].

При планировании оперативного вмешательства опирались на алгоритм принятия решения о содержании хирургического пособия, разработанный А.А. Кардановым (2012) [1, с.83]. Вместе с этим, в ходе работы постоянно руководствовались общепринятым медицинским постулатом о необходимости персонифицированного подхода к лечению – оказывать лечебное воздействие на все компоненты патологии конкретного больного, т.е. «лечить больного, а не болезнь» [8].

В связи с этим, хирургическое пособие в большинстве клинических наблюдений включало одномоментное выполнение на одной стопе операций нескольких видов, направленных на комплексную коррекцию выявленных в ходе обследования конкретного пациента патогенетических механизмов, приведших к деформации.

Всем пациентам, независимо от степени деформации первого луча, выполняли экзостозэктомию первой плюсневой кости по способу F. Shede и латеральный релиз капсулы первого плюснефалангового сустава с отсечением сухожилия поперечного брюшка m. adductor hallucis от проксимальной фаланги первого пальца и медиальной капсулорафией. Эти операции не несли строгой патогенетической направленности, но их считали обязательным атрибутомкомплексного хирургического вмешательства. Поэтому, при последующем подсчете операций разного вида эти «базовые» вмешательства мы не учитывали, а сконцентрировали внимание на изучении тех операций, которые выполняли по конкретным показаниям.

Так, при угле М1М2 менее 15° выполняли дистальную остеотомию первой плюсневой кости по способу D.W. Austin (Chevron-остеотомию). В ходе операции головку первой плюсневой кости смещали ко второй, уменьшая этим межплюсневый угол. При необходимости головку ротировали, нормализуя тем самым угол PASA.

При угле М1М2 от 15° до 20° производили диафизарную остеотомию по способу M. Meyer (Scarf-остеотомию). Эта операция расширяла возможности деротации головки и коррекции угла PASA, позволяла плантаризировать первую плюсневую кость и ее укоротить.

Варусную деформацию первой плюсневой кости более 20° корригировали проксимальной клиновидной остеотомией по способу J. Trethowal - с медиальным открытием клина. В образующийся дефект помещали трансплантат из удаленного экзостоза первой плюсневой кости.

Артродез первого плюснеклиновидного сустава выполняли по способу M.W. Lapidus (Lapidus-артродез) при угле М1М2 более 15°, сочетающимся с гипермобильностью этого сочленения. При недостаточной коррекции вальгусной деформации первого пальца дополнительно выполняли остеотомию проксимальной фаланги по способу O.F. Akin (Akin-остеотомия). Фиксацию костных фрагментов первой плюсневой кости после Scarf-остоотомии, Chevron-остеотомии, проксимальной клиновидной остеотомии, а также в случаях Akin-остеотомии осуществляли винтами. При Lapidus-ртродезе плюсневую и медиальную клиновидную кости укрепляли пластинами LCP. При молоткообразной деформации пальцев выполняли резекцию дистальной трети основных фаланг по способу G. Hohmann с трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера. При метатарзалгии и нарушении параболы Лельевра выполняли корригирующую остеотомию плюсневых костей по способу Weil с фиксацией костных фрагментов винтами. Со второго дня после операции пациентам разрешали ходить, используя специальную обувь Barouk, позволяющую разгружать передний отдел стоп. Полную нагрузку на стопы у большинства больных разрешали не менее, чем через два месяца после операции.

Клиническую оценку результатов лечения проводили по рентгенологически выявляемых изменениях геометрических взаимоотношений первого луча стопы, по балльной шкале AOFAS с разделением полученных данных на отличные, хорошие, удовлетворительные и плохие результаты [1, с.138-139; 9; 10] и по частоте рецидивов вальгусного отклонения первого пальца. Анализ результатов лечения проводили на основе рабочей гипотезы о том, что с увеличением степени деформации первого луча для ее адекватной хирургической коррекции появляется потребность в выполнении не одной, а нескольких операций, разных по сути, число которых будет увеличиваться пропорционально росту степени деформации первого луча.

Результаты исследования. Среди всех клинических наблюдений преобладали те, которые по выраженности деформации относились к категориям второй и третей степени. В совокупности это составило 79,9% (рис. 1).

Рис. 1. Степени деформации первого луча

С возрастом пациентов увеличивалось число клинических наблюдений из категорий второй и, особенно, третьей степени деформации (рис.2). Так, число клинических наблюдений, сопровождающихся третьей степенью деформации, увеличилось с 2,0% при возрасте менее 40 лет до 41,9% у больных старше 70 лет. Это свидетельствует об инволюционном ослаблении связок области первого луча как предпосылки к формированию и прогрессированию деформации.

Рис. 2. Распределение клинических наблюдений по возрастным категориям и степени деформации первого луча, %

В структуре оперативных вмешательств преобладали двух- и трехкомпонентные операции (табл. 1). Их доля составила соответственно 147 (27,0%) и 330 (60,7%) клинических наблюдений.

Таблица 1

Структура выполненных операций

В соответствии с рабочей гипотезой о возрастании числа разновидовых операций, соизмеримо увеличению степени деформации первого луча, ретроспективно изучили распределение числа таких операций в зависимости от величины его деформации. Выявили закономерность, подтверждающую исходно принятую гипотезу: число операций, произведенных на одной стопе, увеличивалось с прогрессированием деформации первого луча (рис. 3).

Рис. 3. Распределение числа операций разного вида в зависимости от степени деформации первого луча, %

Это свидетельствует о том, что по мере прогрессирования деформации первого луча изменения на стопе становились многокомпонентными, с неизбежностью затрагивающими и поглощающими другие ее структурные элементы. Из-за этого персонифицированный подход к лечению таких больных требовал максимального учета всех таких изменений, что влекло за собой неизбежное увеличение числа операций разного вида, выполняемых на одной стопе симультанно.

При реализации персонифицированного подхода к выполнению хирургического вмешательства в положительную сторону изменились рентгенологически выявляемые геометрические взаимоотношения между структурными элементами переднего отдела стопы (табл. 2). Особенно это связано с уменьшением величины угла вальгусного отклонения первого пальца М1Р1 и межплюсневого угла М1М2, которые через шесть месяцев и через один год после операции достигли значений нормы.

В тоже время, изменения угла PASA регистрированы не столь очевидно, что м.б. связано с погрешностями рентгенологических измерений и несовершенством собственно методики лучевого исследования. О низкой воспроизводимости измерений угла PASA свидетельствуют и другие авторы, в частности И.В. Усольцев и С.Н. Леонова (2017) [11].

Таблица 2

Динамика изменений геометрических взаимоотношений в области первого луча, градусы

Примечание: *Показатели нормы позаимствованы из монографии А.А. Карданова «Хирургия переднего отдела стопы в схемах и рисунках», 2012 г.

Кроме этого, применение персонифицированного подхода к хирургическому лечению больных с деформацией переднего отдела стопы позволило достичь положительных клинических результатов, оцененных по шкале AOFAS, что приведено на рисунке 4.

Рис. 4. Динамика среднего значения показателей шкалы AOFAS при разной степени деформации первого луча, баллы

Так, для клинических наблюдений с первой степенью деформации было характерно увеличение среднего значения показателей шкалы AOFAS – как через шесть месяцев, так и через один год после операции. При второй степени выявлен их рост практически такого же характера.

При третьей же степени рост отмечен только на этапе шестого месяца. К концу первого года среднее значение показателей шкалы AOFAS, оставаясь высоким по сравнению с дооперационным уровнем, несколько понизилось по сравнению с шестимесячным уровнем.

Результаты применения шкалы AOFAS изучили и в ином ракурсе – на основе их разделения по оценочным категориям «отличные», «хорошие», «удовлетворительные» и «плохие». Эти расчеты выполнили также в трех временных периодах - до операции, через шесть месяцев и через один год после нее. Установлено, что до операции отличных показателей не было зарегистрировано ни в одном из клинических наблюдений (рис. 5). У больных имелись преимущественно удовлетворительные показатели.

Рис. 5. Распределение показателей шкалы AOFAS по оценочным категориям и по выраженности деформации первого луча до операции, %

Через шесть месяцев после операции общее число отличных показателей составило 73,2%, хороших - 24,8% (рис. 6). Их регистрировали при каждой степени деформации. Удовлетворительные показатели отмечали только при второй и третьей степени деформации. Неудовлетворительных показателей не было.

Рис. 6. Распределение показателей шкалы AOFAS по оценочным категориям и по выраженности деформации первого луча через шесть месяцев после операции, %

Через один год число отличных и хороших показателей несколько уменьшилось, составив соответственно 71,5% и 20,0% (рис. 7). Вместе с этим, несколько увеличилось число удовлетворительных и плохих показателей, но только при второй и третьей степенях деформации.

Рис. 7. Распределение показателей шкалы AOFAS по оценочным категориям и по выраженности деформации первого луча через один год после операции, %

Полагаем, что данное обстоятельство связано с развитием через один год после операции рецидивов, которые диагностировали в 29 клинических наблюдениях со второй и третьей степенью деформации, что составило 5,3% по отношению ко всем клиническим наблюдениям. Все случаи рецидивов развились у пациентов в возрасте более 60 лет.

Однако структура рецидивов была неоднородной (табл. 3). При ретроспективной оценке клинических наблюдений в период 2012-2014 гг. установлено, что рецидивы наиболее часто были обусловлены не диагностированной до операции гипермобильностью первого плюснеклиновидного сустава. Такие функциональные нарушения были зарегистрированы в 19 случаях, что составило 9,5% по отношению ко всем клиническим наблюдениям этого временного периода (n=200).

Вместе с этим, в период 2015-2017 гг., когда гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава начали активно диагностировать и своевременно выполнять соответствующую ей операцию артродеза, число рецидивов уменьшилось до 10 клинических наблюдений, что по отношению к числу клинических наблюдений этого временного периода (n=343) составило 2,9%.

Таблица 3

Частота рецидивов деформации первого луча в зависимости от исходной ее выраженности в разные периоды клинических наблюдений

Примечание. * - различия между временными периодами достоверные (Р<0,01).

Считаем, что тактический шаг, связанный со своевременной дооперационной диагностикой гипермобильности первого плюснеклиновидного сустава и ее хирургической коррекции в виде Lapidus-артродеза, является частным и конкретным проявлением персонифицированного подхода к хирургическому лечению пациентов с деформацией переднего отдела стопы, обеспечивающего достижение высокого уровня благоприятных результатов.

Заключение. Применение дифференцированной хирургической тактики у больных поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца позволяет достичь через шесть месяцев после операции 73,2% отличных и 24,8% хороших результатов.

Уменьшение через один год после операции отличных и хороших результатов до уровня 71,5% и 20,0% связано с развитием рецидивов деформации первого луча стопы. Одной из причин рецидивов является не диагностированная до первичной операции гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава, своевременная диагностика и хирургическая коррекция которой делают возможным достоверно уменьшить число рецидивов с 9,5% до 2,9%.

Конфликт интересов: не заявлен.

Источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.