Киста урахуса

Урахус является рудиментарным органом и у эмбриона представляет собой трубчатое образование, соединяющее передний отдел верхушки мочевого пузыря и пупок, располагающееся между брюшиной и поперечной фасцией живота. По урахусу моча плода выводится в околоплодные воды. С 5 месяцев внутриутробной жизни начинается облитерация протока, которая завершается к моменту рождения, с превращением его в срединную пупочную связку, представленную тонким фиброзным тяжем, расположенным срединно.

Патология урахуса в детском возрасте представляет собой сложную проблему клинической медицины. Заболевание имеет множество анатомических форм - от неполного свища пупка до злокачественных новообразований из тканей урахуса. Различные формы имеют различную клиническую картину.

История вопроса. Первое описание урахуса относиться к 1550 году (Kabriolus). Работы, описывающие гистологическое (клеточное) строение урахуса были проведены Luschka и Wuts в 1862 и 1883 соответственно, что позволило сформировать базовое анатомическое представление о обсуждаемых структурах.

С 90-х годов отмечается изменение не только тактических, но и технических подходов к лечению заболеваний урахуса. С 90-х годов прошлого века хирургия урахуса начинает становится лапароскопической, с начала 2000-х частота применения лапароскопии при всех формах данного заболевания возрастает и в настоящее время является основным доступом при хирургическом лечении.

Распространённость. Распространенность пороков развития урахуса у детей выше, чем у взрослых. По мнению Гусева А.А, (2018) на детский возраст приходится 95% патологии урахуса, он же отмечал те или иные формы нарушения облитерации мочевого протока у 30-50 % новорожденных. Ueno T. (2003) при УЗИ-скрининге 3400 детей нашел аномалии урахуса в 1,6% случаев, из которых 71% были симптоматическими. Дмитриева Е.В. (2016) отмечала аномалии урахуса всего у 18 человек из 14094 пациентов детского хирургического стационара – 0,127%. Зотин А.В (2018) говорит об очень редкой встречаемости – 1:40.000 новорожденных. Gleason J.M. 2015 наоборот указывал высокую частоту – 1,03% в детской популяции. Аналогичные ему цифры указывает Tanaka K. (2019) - 1,6% детей.

У взрослых данные о частоте встречаемости так же расходятся. По данным различных авторов частота встречаемости данных аномалий от 1 на 5.000 человек до 1 на 150.000 человек и даже до 1:300.000 человек. Tanaka K. (2019) указывает частоту встречаемости во взрослой популяции 0,063%.

Классификация:

*предложена Бабаяном А.Б. (1965) и включала следующие градации [4]:

• Аномалии урахуса
• Полное незаращение (пузырно-пупочный свищ)
• Частичное незаращение:
• пупочный свищ
• незаращение среднего отдела, из которого развиваются кисты
• незаращение нижнего отдела (пузырно-урахусовый «дивертикул»)

• Доброкачественные (фибромы, фибромиомы, аденомы)
• Злокачественные
• саркомы, фибромиосаркомы
• аденокарциномы, слизистые аденокарциномы, плоскоклеточный рак, скирр

Урахус не является стерильным образованием. Инфекционный фактор играет значимую роль в развитии патологического процесса.

Клиническая картина заболевания. Клиническая диагностика при патологии урахуса практически невозможна при бессимптомном течении, что затрудняет постановку диагноза. Абсолютно достоверным симптомом является только подтекание мочи из пупка, усиливающееся при напряжении брюшной стенки.

При опросе пациента можно выявить указания на длительно незаживающий пупок в младенческом возрасте, что отмечается практически при всех формах аномали, превалируя при свище и синусе урахуса. Наличие такого симптома в редких случаях кисты урахуса может говорить о трансформации свища в кисту. В то же время, отделяемое различной интенсивности и различного характера (от серозного до сукровичного и гноевидного) отмечается у большинства пациентов со свищем и синусом урахуса.

Болевой синдром при патологии урахуса не является ведущим, отмечается только при осложненном течении, преимущественно при кистах, что связано с возникновением повышенного давления и воспаления в замкнутой полости.

Боль при мочеиспускании отмечается в случаях сообщения урахуса с мочевым пузырем при развитии вторичного воспалительного процесса.

Классический симптом подтекания мочи из пупочной ямки при мочеиспускании или вне его, отмечается в 8,6% случаев свища урахуса.

Диагностика. Методы подтверждения диагноза– УЗИ, цистоскопия, цистография (введение контрастного вещества в мочевой пузырь), КТ, МРТ.

Визуализируется при УЗИ, как овальное или округлое образование, расположенное между пупком и мочевым пузырем, слепо заканчиваясь с обеих сторон, непосредственно предлежит к брюшной стенке. Размер кисты очень вариативен. Визуализируемая связь с мочевым пузырем не определяется, в ряде случаев при значительных размерах образование может несколько деформировать контур верхушки мочевого пузыря при заполнении. Стенка кисты как правило плотная толщиной 2-3 мм, гиперэхогенная. Внутренняя структура чаще неоднородная гипоэхогенная или анэхогенная, что зависит от характера содержимого и наличия/отсутствия воспаления. В ряде случаев в просвете могут определятся гиперэхогенные перегородки неправильной формы.

Иногда в содержимом кисты образуются включения неправильной формы различной плотности вплоть до кальцината, чаще эти изменения фиксируются после перенесенных ранее воспалительных эпизодов.

В случаях воспаления картина несколько меняется. Содержимое становится неоднородным гипоэхогенным, мелкодисперсным. Структура зависит от стадии воспаления – от инфицирования со взвесью до нагноения. Перифокально определяется гиперэхогенная оболочка, утолщенная до 3-5 мм, часто в ней определяется гиперваскуляризация в режиме ЦДК.

Лечение. Лечение образований урахуса состоит в их полном удалении оперативным путем (открытым или лапароскопическим).

При наличии гнойного воспаления, гнойного свища, - требуется проведение первоначального вскрытия, дренирования очага, антибактериальная терапия, с последующей операцией.

Список литературы:

• 1. Анисимов А.В. Эхография при аномалиях мочевого протока. Обзор литературы и клинический случай. SonoAce Ultrasound. 2013, № 25, с. 53–55.
• 2. Антонов А. В., Мальнев Д. А. Наш опыт лапароскопического лечения патологии урахуса. Урологические ведомости. 2015, № 5(1), с. 53-53.
• 3. Гусев А.А., Яцык С.П., Киргизов И.В., Дьяконова Е.Ю., Карпачев С.А., Рязанов М.В. Патология урахуса: обзор литературы, современные аспекты хирургического пособия и собственный клинический опыт лапароскопического лечения. Педиатрия (Приложение к журн. Consilium Medicum). 2018, № 3, с. 80–84.
• 4. Клинические рекомендации по детской урологии-андрологии. Под ред. Меновщиковой Л.Б. Часть 2. Издательский дом «Уромедиа». 2017. с. 14-18.
• 5. Лопаткин Н.А. Урология: Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. с. 302–304.
• 6. Щедров Д.Н., Шорманов И.С., Котов С.В., Морозов Е.В. Диагностика и лечение заболеваний, обусловленных аномалиями облитерации урахуса у детей / Д.Н. Щедров, И.С. Шорманов, С.В. Котов., Е.В. Морозов // Издательство «Перо». – М.: Издательство «Перо», 2021. – 107 с.